ARTIGO: Doenças preexistentes

O segmento de plano de saúde tem o índice de reclamações demasiadamente elevado, sendo que um dos vários problemas enfrentados pelos usuários é o de requisição de cobertura a determinados tratamentos ou procedimentos, que é negada sob o argumento de tratar-se de "doença preexistente". Primeiramente, importante definir que, doença preexistente para as empresas operadoras de planos e seguro saúde são aquelas "que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época da contratação do plano".

Contudo, se consumidor aderiu ao plano de saúde e somente após ter sido admitido nele é que descobriu que tem uma doença preexistente, o plano não pode se negar a pagar o seu tratamento. De acordo com a jurisprudência consolidada do STJ, as operadoras devem, no ato da contratação do usuário, realizar exames prévios de admissibilidade do contratante. Sendo que a não realização de tal exame implica a assunção de risco pela operadora e, consequentemente, sua responsabilização por eventual sinistro.

É fácil para operadora efetivar a contratação do usuário e receber o pagamento mensal, e posteriormente se negar a pagar. Ocorre que na hora de vender o plano, a maioria das empresas visualizam única e exclusivamente o aspecto financeiro da questão e não a saúde do consumidor. Infelizmente a saúde do consumidor é o que menos importa.

Sendo assim, denota-se que a empresa não pode responsabilizar o consumidor por ter uma doença preexistente. Ele não é técnico, nem tem equipamentos para fazer um check-up e responder por uma doença que, na maioria das vezes, nem sabe que tem. Salvo comprovada o caso de má-fé do segurado ou quando este tenha plena ciência da doença preexistente e omite tal informação.

Assim tem-se que a doença preexistente só pode ser oposta pela operadora ao consumidor como negativa para prestar a cobertura securitária, mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de que o que o contrato foi celebrado de má-fé pelo consumidor.

Elga Figueiredo é empresária e advogada, especialista em direito do consumidor e escreve exclusivamente neste Blog toda sexta-feira - e-mail: elgafigueiredo@hotmail.com